Koliki je omjer medicinskih troškova (MCR)?
Omjer troškova liječenja predstavlja usporedbu troškova povezanih s zdravstvenim osiguranjem zdravstvenog osiguranja i njegovih prihoda. Omjer medicinskih troškova jedan je od nekoliko pokazatelja financijskog stanja osiguravatelja. Koriste ga sve velike zdravstvene organizacije kako bi utvrdile da se pridržavaju propisa i ispunjavaju li svoje fiskalne potrebe.
Također može biti poznat i kao omjer medicinske skrbi, omjer medicinskog gubitka i omjer medicinske koristi.
Objašnjen odnos medicinskih troškova (MCR)
Tvrtke zdravstvenog osiguranja rade prikupljanjem premija od svojih kupaca ili osiguranika. Ponekad te premije dolaze izravno od osiguranika, ali češće potječu iz planova sponzoriranih od strane poslodavaca u kojima je od pojedinog zaposlenika potrebno platiti samo dio godišnje premije zdravstvenog osiguranja.
Zdravstveno poduzeće zadržava ta sredstva do podnošenja medicinskog zahtjeva. Te se tvrdnje mogu pojaviti posjetom liječničkim ordinacijama, bolnicama ili drugim zdravstvenim ustanovama i iz razloga koji se razlikuju od bolesti do izabranih medicinskih postupaka. Oni također pokrivaju recepte, a u nekim slučajevima i tele-zdravstvene usluge.
Omjer medicinskih troškova trebao bi biti 85% ili manji kako bi se ukazivalo na financijsko zdravlje za veće planove poslodavaca i 80% za manje planove za poslodavce i pojedince. To ukazuje da zdravstveni osiguravač troši 85% svoje zarade plaćajući troškove zdravstva, a 15% usmjerava na nemedicinske troškove poput profita, režijskih troškova i ulaganja u tvrtku radi većih planova. Za manje i pojedinačne planove omjer bi trebao biti 80% i 20% (ponekad poznat kao pravilo 80/20).
Kako izračunati omjer medicinskih troškova
Izračun koji se koristi za određivanje omjera trošak je ukupnih isplaćenih medicinskih zahtjeva plus prilagođenih troškova, koji se dijele s ukupnom naplaćenom premijom. O tim se podacima godišnje izvještava tajnik za zdravstvo i ljudske usluge.
Sva izvješća koja ukazuju da su ograničenja prekoračena moraju biti podržana izvješćima ili dokazima o popustima. Uvjet za rabatom relativno je nov i uređen je u propise kad je predsjednik Barack Obama potpisao Zakon o povoljnoj skrbi (ACA).
Zakon o povoljnoj njezi i omjer troškova liječenja
Prevoznik zdravstvenog osiguranja koji plaća 8 dolara potraživanja za svakih 10 dolara naplaćene premije ima omjer troškova liječenja od 80%. Prema Zakonu o povoljnoj njezi, prijevoznici zdravstvenog osiguranja dobili su mandat dodijeliti značajan udio premije za kliničke usluge i poboljšanje kvalitete zdravstvene zaštite. Pružatelji zdravstvenog osiguranja moraju preusmjeriti 80% premije za potraživanja i aktivnosti koje poboljšavaju kvalitetu skrbi i nude veću vrijednost sudionicima plana.
Ako osiguratelj ne uspije potrošiti potrebnih 80% na troškove zdravstvene zaštite, morat će vratiti potrošačima višak sredstava. Kao povijesni primjer, prijevoznici ACA-e podijelili su potrošačima rabate u ukupnom iznosu od 469 milijuna dolara u 2015. godini. Od ukupno, osiguravatelji iz Floride isplatili su više od 59 milijuna dolara, a prijevoznici u Minnesoti nisu dugovali rabate.
