Medicare je nacionalni program zdravstvenog osiguranja za građane Sjedinjenih Država starijih od 65 godina i za one osobe s kvalificiranim invaliditetom. Pokrivenost u programu može biti zbunjujuća i, ako je pogrešno izračunana, vrlo skupa., razjasnit ćemo neke uobičajene zablude o Medicare-u, kao i pravila podobnosti.
Ključni odvodi
- Medicare, koji je program zdravstvenog osiguranja za građane Sjedinjenih Država starijih od 65 godina, može biti zbunjujući i, ako je pogrešno izračunat, vrlo skup. Dio A Medicare pokriva troškove povezane s boravkom u medicinskim ustanovama, dok dio B plaća ostale stvari kao što su laboratorijski rezultati, posjete liječniku i nešto medicinske opreme.Part C Medicare je također poznat kao Medicare Prednost i nudi se preko privatnih zdravstvenih osiguravajućih društava. Pogodnosti za lijekove na recept pokrivene su u Medicare dijelu D, koji je neobavezan. Sve u svemu, Medicare pokriva dugoročnu njegu je ograničen, ali plaća kratki boravak ako su ispunjeni određeni uvjeti.
Medicare 101
1965. predsjednik Lyndon Johnson potpisao je izvorni program Medicare u zakonu. Program je u početku imao dvije porcije:
- Dio A: Bolničko osiguranje Dio B: Medicinsko osiguranje
Medicare Dio A pokriva veliki dio troškova koji se odnose na bolnice za prihvatljive osobe starije od 65 godina i uključuje samo medicinski potrebnu i kvalificiranu skrb. To uključuje bolnički boravak, bolnice i ustanove za njegu kvalificiranih bolesnika. Osobe koje ne ispunjavaju uvjete za pokriće na temelju dohotka mogu sudjelovati u programu ako plaćaju mjesečnu naknadu.
Medicare dio B je neobavezan i plaća dio medicinske skrbi koja nije pružena u bolnici, poput posjeta liječniku i drugih ambulantnih usluga. Za ovaj program postoji mjesečna naknada. Pokrivenost dijela B također je podložna raznim odbitcima i doplatama.
Program Medicare i dalje ispunjava svoju izvornu ulogu, ali je proširen 1997. i usavršen 1999. godine tako da uključuje:
- Dio C: Prednost Medicare
Medicare Dio C pruža pogodnim sudionicima mogućnost da se upišu u privatne zdravstvene planove i dobiju sve usluge Medicare, uključujući Dio A i Dio B, od privatnog pružatelja usluga. Poznat i kao Medicare Advantage, djeluje poput zdravstvenog osiguranja koje pruža većina poslodavaca. Dostupan je izbornik s različitim opcijama pokrivanja, ko-uplatama i mjesečnim troškovima. Privatni davatelj također pokriva usluge koje nisu dijelovi A i B. Dio C dostupan je u većini područja i pruža prikladan način primanja medicinskih usluga.
U 2006. godini Medicare je opet proširen ponudom:
- Dio D: Obuhvat lijekova na recept
Medicare Dio D je izborni program osiguranja koji naplaćuje mjesečnu naknadu u zamjenu za pokriće lijekova na recept. Mjesečni trošak uvelike varira ovisno o odabranim opcijama pokrivanja. Kao i planovi zdravstvenih usluga koje poslodavci osiguravaju, dio D održava otvorene upisne sesije od 15. studenog do 31. prosinca tijekom kojih sudionici programa mogu odlučiti promijeniti svoje mogućnosti pokrivanja.
Iako je dio D dobrovoljni program, primatelji Medicare moraju ozbiljno pregledati svoje zdravstvene potrebe odmah nakon ispunjavanja uvjeta, jer se troškovi dijela D svake godine povećavaju za pojedince koji odluče da odmah ne sudjeluju.
Iako je pokrivenost lijekovima na recept osobito važna za mnoge starije osobe i D dio pomaže, program je naišao na ozbiljne kritike. Mnogi ljudi smatraju da je niz mogućnosti pokrivanja i cijena posebno zbunjujući.
Sudionici u Medicare dijelu A i B mogu odlučiti sudjelovati u Dijelu C i / ili D dijelu ili mogu kupiti dopunsko osiguranje od privatnog prijevoznika. Ovo dopunsko osiguranje, nazvano Medigap pokriće, plaća troškove koji Medicare ne pokrivaju. Sudionici u Dijelu C ne moraju kupiti Medigap pokrivenost, jer im Dio C omogućuje odabir medicinske pokrivenosti koja zadovoljava većinu potreba.
Medicare i dugotrajna njega
Program Medicare dizajniran je tako da osigura medicinsku njegu, a ne troškove dugotrajne njege (LTC). Kao takav, pokrivenost Medicare-a za dugoročne potrebe izuzetno je ograničena, ali će pokriti kratki boravak u nekim situacijama. Konkretno, pod pretpostavkom da se kvalificirate, Medicare može platiti do 100% vaših troškova u staračkom domu prvih 20 dana tijekom razdoblja naknade. Nakon što prođe 20 dana, plaćate jaki iznos suosiguranja za dane 21 do 100 za svako razdoblje naknade.
Da bi Medicare uopće mogao platiti svoje LTC troškove, morate ispuniti tri kriterija:
- Pravilo od 72 sata - Morate biti hospitalizirani najmanje tri puna dana i tri pune noći. Mnogi boravak u bolnici su tri dana i dvije noći. Na primjer, možete doći na zamjenu kukova u ponedjeljak ujutro, a u srijedu popodne. Medicinska nužnost - Vaša skrb mora ispunjavati sljedeće zahtjeve: Mora biti medicinski nužna. To mora biti njega koja se može pružiti samo u staračkom domu, u većini slučajeva, kvalificiranom osoblju. To mora proizaći iz stanja zbog kojeg ste bili hospitalizirani., Mjesta na kojima se može pružiti skrb - u gotovo svim slučajevima pacijenti koji napuštaju bolnicu odlaze ravno u starački dom radi daljnje njege.
Postoji razlika između njege koja je stručna i medicinski potrebna, a ne brige koja je starateljska, što je nemedicinsko kao što su kupanje i jedenje. Od vitalnog je značaja utvrđivanje da li vam je potrebna pomoć u svakodnevnom životu (ADL) i skrbnička skrb. Starije osobe kojima je potrebna pomoć u skrbničkoj skrbi i ADL-ovi - i koji iscrpljuju resurse ili imaju niska primanja - često su obuhvaćene i Medicareom i Medicaidom.
Medicare ne plaća troškove boravka u kvalificiranoj njezi nakon 100 dana.
Uz neke iznimke, Medicare plaća medicinski potrebnu kvalificiranu njegu u okruženju staračkog doma. Ako vam je potrebna kućna zdravstvena ili kvalificirana njega, Medicare može platiti da se njegovatelj dođe u vaš dom u skladu s vašim potrebama. Druga je iznimka skrb o završetku života ili hospicijska skrb. Točne razine i lokacije za pružanje stručne skrbi razlikuju se od države do države .
Ukratko, Medicare nije osmišljen za pružanje pomoći s ADL-om ili za pružanje pomoći i pomoći da vas zadrži u vašem domu ili životnom objektu kojem pomažu. Osiguravanje sredstava za dugoročnu skrb obično je uloga Medicaida i LTC osiguranja.
Donja linija
Pravila i propisi koji pokrivaju Medicare mogu biti teško razumljivi, pogotovo kada je u pitanju potreba za pomoć osoba s ADL-om ili potrebna medicinska njega. Nerazumijevanje razlike moglo bi vas ili vašu obitelj skupo koštati. Medicare može koštati više i osigurati manje pokrića i koristi nego što ste možda mislili. Ulaganje vremena i energije u određivanje najbolje kombinacije mogućnosti pokrivanja može vam pomoći izbjeći neugodna i skupa iznenađenja na putu.
