Sadržaj
- Što je HMO?
- Kako djeluje HMO
- PPO vs. HMO
- Point-of-Service vs. HMO
Što je organizacija za održavanje zdravlja?
Osoba koja mora osigurati zdravstveno osiguranje može pronaći razne pružatelje zdravstvenih osiguranja s jedinstvenim značajkama. Jedna vrsta pružatelja osiguranja koja je popularna na tržištu zdravstvenog osiguranja je organizacija za održavanje zdravlja (HMO), osiguravajuća struktura koja osigurava pokriće putem mreže liječnika.
Organizacije za zdravstveno održavanje (HMO) osiguravaju pokriće zdravstvenog osiguranja za mjesečnu ili godišnju naknadu. HMO ograničava pokrivenost članova na medicinsku njegu koja se pruža putem mreže liječnika i ostalih pružatelja zdravstvenih usluga koji su pod ugovorom s HMO-om. Oba ugovora omogućavaju da premije budu niže nego kod tradicionalnog zdravstvenog osiguranja - budući da zdravstveni radnici imaju prednost u upućivanju pacijenata - ali također dodaju dodatna ograničenja članovima HMO-a.
Kad odlučujete hoćete li odabrati plan osiguranja HMO-a, trebali biste uzeti u obzir troškove premije, troškove iz vlastitog džepa, sve moguće potrebe za specijaliziranom medicinskom skrbi i je li važno da imate svog pružatelja primarne zdravstvene zaštite.,
Ključni odvodi
- Organizacija za zdravstveno održavanje (HMO) je mreža ili organizacija koja osigurava pokriće zdravstvenog osiguranja za mjesečnu ili godišnju naknadu. HMO čini grupa pružatelja zdravstvenog osiguranja koja ograničava pokrivenost na medicinsku njegu koju pružaju liječnici i drugi davatelji usluga koji prema ugovoru s HMO-om. Ovi ugovori omogućavaju da premije budu niže - budući da zdravstveni radnici imaju prednost u upućivanju pacijenata - ali oni također dodaju dodatna ograničenja članovima HMO-a. Planovi HMO-a zahtijevaju da sudionici prvo dobiju usluge zdravstvene zaštite od imenovani pružatelj usluga poznat kao liječnik primarne njege (PCP). Povoljne organizacije pružatelja usluga (PPO) i planovi pružanja usluge (POS) dvije su vrste zdravstvenih planova koji su alternativa HMO-ima.
Kako djeluje HMO
HMO je organizirani javni ili privatni subjekt koji svojim pretplatnicima pruža osnovne i dodatne zdravstvene usluge. Organizacija osigurava svoju mrežu zdravstvenih pružatelja ugovora sklapajući ugovore s liječnicima primarne njege, kliničkim ustanovama i specijalistima. Medicinske osobe koje sklope ugovore sa HMO-om plaćaju dogovorenu naknadu za pružanje niza usluga pretplatnicima HMO-a. Dogovoreno plaćanje omogućuje HMO-u da nudi niže premije od ostalih vrsta planova zdravstvenog osiguranja, a da pritom zadrži visoku kvalitetu skrbi iz svoje mreže.
Pravila za HMO pretplatnike
Pretplatnici HMO-a plaćaju mjesečnu ili godišnju premiju za pristup medicinskim uslugama u mreži pružatelja usluga organizacije, ali oni su ograničeni na pružanje njihove njege i usluga od liječnika unutar HMO mreže. Međutim, neke usluge izvan mreže, uključujući hitnu pomoć i dijalizu, mogu biti obuhvaćene HMO-om.
Nadalje, oni koji su osigurani u HMO-u možda će morati živjeti ili raditi na mrežnom području plana kako bi imali pravo na pokriće. U slučajevima kada pretplatnik dobi hitnu pomoć dok je izvan područja HMO mreže, HMO može pokriti troškove. Ali pretplatnici HMO-a koji primaju hitnu i izvanmrežnu skrb moraju to platiti iz svog džepa.
Pored niskih premija, s HMO-om su tipično niski ili nikakvi odbitci. Umjesto toga, organizacija naplaćuje iznos, poznat kao doplata (doplata), za svaki klinički posjet, test ili recept. Plaćanja u HMO-ovima obično su niska - obično 5, 10 USD ili 20 USD po usluzi - čime se minimiziraju troškovi iz džepa i čine planovi HMO pristupačnim obiteljima i poslodavcima.
Uloga liječnika primarne njege
Osiguranik mora odabrati liječnika primarne njege (PCP) iz mreže lokalnih pružatelja zdravstvenih usluga u skladu s HMO planom. Liječnik primarne njege obično je pojedinačna prva kontakt osoba za sva zdravstvena pitanja. To znači da osiguranik ne može vidjeti stručnjaka a da prethodno nije primio uputnicu od svog PCP-a.
Međutim, neke specijalizirane usluge, poput skrining mamograma, ne zahtijevaju preporuke. Stručnjaci na koje PCP uobičajeno upućuju osiguranike su unutar HMO pokrića, pa su njihove usluge obuhvaćene u HMO planu nakon što se izvrše doplate. Ako liječnik primarne njege napusti mrežu, pretplatnici se obaveštavaju i od njih se traži da odaberu drugo PCP iz HMO plana.
Preferirana organizacija pružatelja usluga (PPO) u odnosu na HMO
Preferirana organizacija pružatelja usluga (PPO) je plan medicinske skrbi u kojem zdravstveni radnici i ustanove pružaju usluge pretplaćenim klijentima po smanjenim cijenama. Medicinski i zdravstveni radnici PPO-a nazivaju se preferiranim pružateljima usluga.
Sudionici PPO-a mogu besplatno koristiti usluge bilo kojeg davatelja usluga unutar svoje mreže. Dostupna je zaštita izvan mreže, ali ona košta više za osiguranika. Za razliku od PPO-a, planovi HMO-a zahtijevaju da sudionici primaju zdravstvene usluge od imenovanog pružatelja usluga. PPO planovi obično imaju odbitke; HMO obično ne.
Oba programa omogućuju specijalističke usluge. Međutim, imenovani liječnik primarne njege mora dostaviti uputnicu stručnjaku prema HMO planu. PPO planovi su najstariji i - zbog svoje fleksibilnosti i relativno malih troškova iz vlastitog džepa - bili su najpopularniji planovi zdravstva. To se, međutim, mijenjalo jer su planovi smanjili veličinu mreža davatelja usluga i poduzeli druge korake za kontrolu troškova.
Point-of-Service (POS) u odnosu na HMO
Plan usmjeravanja usluge (POS) sličan je HMO-u jer zahtijeva da policajac odabere unutarnjeg liječnika primarne njege i dobiva preporuke od tog liječnika ako žele da plan obuhvati specijalističke usluge. Plan usmjeravanja usluge također je poput PPO-a po tome što još uvijek pokriva usluge izvan mreže, ali vlasnik osiguranja mora platiti više za te usluge nego ako koristi davatelje mrežnih usluga.
Međutim, POS plan će platiti više za uslugu izvan mreže ako osiguranik dobije preporuku od svog liječnika primarne njege nego ako ne osigura preporuku. Premije za POS plan nalaze se između nižih premija koje nudi HMO i viših premija PPO-a.
POS planovi zahtijevaju da osiguranik izvrši doplatu, ali plaćanje doplate u mreži često iznosi samo 10 do 25 USD po dogovoru. POS planovi također nemaju odbitke za mrežne usluge, što je značajna prednost u odnosu na PPO.
Također, POS planovi nude pokrivanje u cijeloj državi, što koristi pacijentima koji često putuju. Nedostatak je što odbitci izvan mreže imaju tendenciju da su visoki za POS planove, pa će pacijenti koji koriste usluge izvan mreže platiti cjelokupni trošak skrbi iz svog džepa dok ne dosegnu odbitni plan. Međutim, pacijentu koji nikad ne koristi usluge POS plana izvan mreže vjerojatno bi bilo bolje s HMO-om zbog nižih premija.
