Sadržaj
- Medicare: Plan puta
- Usluge obično nisu pokrivene
- Koji je vaš zahtjev?
- Druge zamke osiguranja
- Donja linija
Kretanje po pokriću zdravstvenog osiguranja je monumentalni zadatak. Potrošači uglavnom ne govore u kojim se uslugama pružaju, koje su usluge pokrivene i koliko će oni u konačnici biti odgovorni za plaćanje. Nije neuobičajen slučaj da liječnik zatraži uslugu, pacijent slijedi liječničke naloge, osiguranje plaća samo jedan dio ili nikakav novac, a pacijent ostane držati torbu i račun.
Ostali uobičajeni scenariji: Pacijent zove liječnika da zatraži cijenu određenog testa ili liječenja, samo da mu se kaže kako cijena nije poznata. Ili sudionik plana zove svog zdravstvenog osiguratelja da zatraži uobičajenu naknadu za uslugu - da utvrdi koliki će iznos biti pokriven - samo da mu se kaže "to ovisi". Nitko ne bi ušao u lokalnu trgovinu elektronikom i kupio televizor bez da mu kažu cijene, ali u medicinskoj skrbi to je zapravo ono što pacijenti očekuju.
Da budemo fer, tvrtke za zdravstveno osiguranje, tradicionalno poznate kao vratari u zdravstvu, to su prepoznale i posljednjih godina su pokušale poboljšati transparentnost cijena. Unatoč tim naporima, postoje mnoge zamke povezane s pokrićem zdravstvenog osiguranja. Naučiti kako se kretati po njima trebalo bi postati obrazovaniji potrošač zdravstvene zaštite. Evo usluga koje većina osiguravatelja odbije i pogled na to kako možete pokriti stvari koje bi u početku mogle biti odbijene.
Ključni odvodi
- Zdravstveno osiguranje obično pokriva većinu posjeta liječniku i bolnici, lijekove na recept, wellness njegu i medicinske uređaje. Većina zdravstvenog osiguranja neće pokriti izborne ili kozmetičke postupke, kozmetičke tretmane, neograničenu uporabu lijekova ili potpuno nove tehnologije. odbijeno, vlasnici polisa mogu žaliti za iznimke ili naknade na temelju situacije i prognoze pojedinca.
Medicare: Plan puta
Medicare pruža najviše uvida u pokrivene koristi za potrošače. Sustav Medicare je sustav zdravstvenog osiguranja na saveznoj razini koji se prvenstveno pruža građanima SAD-a starijih od 65 godina. Općenito, osnova svih dizajna naknada za zdravstveno osiguranje je sustav Medicare. Mnogi planovi komercijalnog zdravstvenog osiguranja modeliraju osnovne beneficije nakon onih pogodnosti koje se pružaju primateljima Medicare-a.
Fokus je na zdravlju i wellnessu, a ne na bolesti; godišnji fizički pregledi nisu u potpunosti obuhvaćeni Medicareom, a liječenje teških tegoba također obično zahtijeva doplatu ili suosiguranje. Nakon što je osnovni plan plana postavljen za komercijalno zdravstveno osiguranje, dodaju se druge pogodnosti ovisno o zahtjevima sponzora, na primjer, poslodavca.
Da biste razumjeli osnove onoga što je obuhvaćeno planom Medicare, možete posjetiti njegovu web stranicu. Medicare nije sustav „ranog usvajanja“; prema tome, većina novih tehnologija obično uopće nije obuhvaćena ili ne pokriva se tako robusno kao druge, vremenski testirane tehnologije. Primjer su stenti za eluiranje lijekova u odnosu na stere golih metala u srčanim zahvatima ili keramičke zamjene kuka u odnosu na tradicionalne metalne. Mnogo je lakše dobiti pokrivenost dokazanim postupcima, a ne onima koji bi se potencijalno mogli smatrati "testnim postupcima". Slično tome, pokriveni laboratorijski testovi često zaostaju za najnovijom tehnologijom; primjer je ThinPrep pap test.
Usluge obično nisu pokrivene
Iako je svaki program naknada različit, ovisno o potrebama sponzora, i ovisno o državnim propisima (svaka država ima svog povjerenika osiguranja), postoje usluge koje obično nisu obuhvaćene u većini planova zdravstvenog osiguranja.
Kozmetički postupci
Mnoge usluge koje poboljšavaju nečiji vanjski izgled, poput plastične kirurgije i nekih dermatoloških postupaka često nisu obuhvaćene tipičnim planovima. Zanimljivo je da s obzirom da se potrošači odluče za te postupke, postoji velika transparentnost cijena za njih. Potrošač koji želi lasersko uklanjanje dlaka može nazvati bilo koji broj davatelja usluga i svaki će odmah moći navesti cijenu.
Tretmani plodnosti
Ti troškovi obično nisu pokriveni zdravstvenim osiguranjem, iako su zdravstveni osiguratelji dužni platiti sva ispitivanja koja su potrebna za postavljanje dijagnoze neplodnosti. Međutim, ovo je jedno od područja liječenja koje se razlikuju među državama.
Propisi bez recepta
Lijekovi na recept testiraju se i odobravaju za određene poremećaje, poput autoimunih bolesti. Ponekad se ovi lijekovi mogu propisati za poremećaje koji nisu navedeni na "oznaci". U nekim slučajevima osiguravajuće društvo može odbiti plaćanje tih off-label uporaba.
Nova tehnologija u proizvodima ili uslugama
Pokrivanje ovih troškova često se događa sporo, posebno ako tehnologija ne pokazuje dodatnu korist za povećane troškove. Zadaća su medicinskih tvrtki da dokažu da novi lijek, proizvod ili test pružaju potrošaču mjerljive koristi tako da će trošak poboljšati smrtnost ili smrtnost (u osnovi, spasiti živote ili smanjiti loše zdravlje). Budući da Medicare nije rano prihvaćen na novu tehnologiju, ostali planovi osiguranja uglavnom slijede model i čekaju više podataka prije nego što ga uključe u pokrivene beneficije.
Koji je vaš zahtjev?
Iako postoje usluge koje obično nisu obuhvaćene, postoje "posebni slučajevi" u kojima osiguravajuća društva čine iznimke i pokrivaju te usluge. Međutim, u mnogim slučajevima gdje usluge nisu obuhvaćene, postoje i neki drugi načini djelovanja koje potrošači mogu poduzeti.
Pogledajte pokrivanje nove tehnologije
U slučajevima kada nova tehnologija pruža dodatne prednosti u odnosu na starije tehnologije, potrošači pokušavaju nekoliko stvari kako bi osiguravajuće društvo platilo. Mnoga osiguravajuća društva zahtijevaju od liječnika da "dokažu" zašto je skuplji postupak ili proizvod korisniji. Uz to, osiguravajuće društvo može platiti određeni iznos za postupak i pacijent može platiti razliku kako bi dobio novu tehnologiju - drugim riječima, djelomična pokrivenost je dostupna. Prvi korak u ovom procesu je razgovarati o pokriću s osiguravajućim društvom, odrediti što će se pokriti i dogovoriti se s liječnikom o ukupnim troškovima i onome što ćete morati platiti vi.
Nabavite pokrivenost za nove lijekove
Mnogi novi lijekovi ili usluge predstavljeni na tržištu podvrgavaju se ispitivanjima radi testiranja dodatnih pogodnosti ili upotrebe. Potrošači mogu pokušati ući u jedno od pokusa i dobiti uslugu ili proizvod u sklopu suđenja. Međutim, iako je svako ispitivanje dizajnirano drugačije, mnogi imaju grupu sudionika koji primaju "placebo", lažni tretman, tako da vam nisu zajamčeni lijek ili usluga. Vaš liječnik bi trebao biti u mogućnosti pomoći vam da saznate o bilo kojim dostupnim ispitivanjima jer Uprava za hranu i lijekove (FDA) zahtijeva popis ispitivanja s lijekovima.
Kupite vozača plana osiguranja
Tvrtke za zdravstveno osiguranje pružaju osiguranim osobama mogućnost kupnje vozača, dodatnu policu, za određenu pokrivenu naknadu. Međutim, ovi jahači mogu biti skupi i možda nisu dostupni za kupnju za sve tretmane.
Žalba na odbijanje
Pokrivene osobe mogu osporiti odbijanje osiguravajućeg društva. Svako osiguravajuće društvo dužno je osigurati osiguranoj osobi postupak potreban za podnošenje žalbe. Povrh toga, ako žalbeni postupak rezultira drugim odbijanjem, osigurani potrošač može apelirati na državnog povjerenika osiguranja radi pregleda slučaja. Proces može biti nešto dugotrajan, ali često bez troškova osiguranika.
Planovi upravljanih skrb imaju pravila koja se odnose na uporabu mreže izvan mreže i njegu izvan mreže kojih se treba pridržavati da bi se osiguralo pokrivanje usluga.
Druge zamke osiguranja
Neke će liječničke ordinacije pomoći potrošačima da se kreću kroz labirint osiguranja kako bi odredili pokrivenost. No, kao potrošač, uvijek je pametno razgovarati izravno sa osiguravajućim društvom kako bi se potvrdilo da je postupak pokrenut. Frustrirajuće će osiguravajuće kuće ponekad odbiti razgovarati s osiguranikom i razgovarati samo s liječničkom uredom. Ali upornost se uglavnom isplati.
Potrošači moraju biti svjesni mnogih drugih zamki osiguranja pokrića. Neki od najčešćih su:
- Pred-odobrenje: Mnogi planovi osiguranja zahtijevaju prethodno odobrenje ili prethodno odobrenje za određene zdravstvene usluge, poput operacija ili bolničkih boravka. Vi ili vaš liječnik morate kontaktirati osiguravatelja prije nego što dobijete skrb da dobijete odobrenje; ako to ne učinite, uslugu možda neće pokriti vaše osiguranje. Unutar mreže i izvan mreže: Mnogi planovi osiguranja, kao što su organizacije za održavanje zdravlja (HMO), osmišljeni su s liječnicima i ustanovama unutar mreže. Ti mrežni pružatelji usluga često pregovaraju sa osiguravajućim društvom da plate ugovorenu cijenu različitih usluga. Također je važno osigurati da su sve komponente za postupak pokrivene. Provjerite, na primjer, da nisu samo kirurg i bolnica u mreži, već i anesteziolog. Pobrinite se da se testovi pošalju u mrežu ili u preferirani laboratorij. Troškovi lijekova na recept: Cijena i pokrivenost lijekova na recept variraju, ovisno o formuli plana. Formulacija, koja se obično nalazi na web mjestu zdravstvenog osiguratelja, sadrži detalje o jeftinijim lijekovima prema njihovom statusu (cijene se povećavaju od razine 1 do 3 razine, a ponekad i razine 4), supstituta ili generičke verzije lijekova. Također će neki posebni lijekovi, poput lijekova za ubrizgavanje, možda zahtijevati dodatna prethodna odobrenja prije nego što ih osiguravajuće društvo plati.
Donja linija
Razumijevanje i rad u smjernicama zdravstvenog osiguranja složen je. Mnoge tvrtke pružaju članovima pristup ogromnoj količini informacija na sigurnim web mjestima. Te informacije mogu pomoći članovima da odaberu liječnika ili ustanovu, pregledaju formulaciju lijeka i nauče ostale ključne podatke. Ali shvatiti što je pokrivena korist, najbolji razgovor je najbolji razgovor s predstavnikom osiguranja. Kako se veći postoci zdravstvenih troškova guraju prema članovima plana osiguranja, sve više i više odluka o kupovini trebaju donositi i članovi.
