Što je preferirana organizacija pružatelja usluga (PPO)?
Preferirana organizacija pružatelja usluga (PPO) je ugovor o medicinskoj skrbi u kojem medicinski profesionalci i ustanove pružaju usluge pretplaćenim klijentima po smanjenim cijenama. Medicinski i zdravstveni radnici PPO-a nazivaju se preferiranim pružateljima usluga.
Ključni odvodi
- Medicinski i zdravstveni radnici PPO-a nazivaju se preferiranim pružateljima usluga. Izbor između PPO-a i HMO-a obično uključuje odmjeravanje nečije želje za većom dostupnošću liječnicima i uslugama, u odnosu na troškove plana.PPO planovi su sveobuhvatniji u obuhvatnosti i nude širi spektar pružatelja usluga nego HMO planovi, ali dolaze na višu trošak.
Kako djeluje preferirana organizacija pružatelja usluga (PPO)
Većina planova zdravstvenog osiguranja servisira se putem ili preferirane organizacije davatelja usluga (PPO) ili organizacije za održavanje zdravstvenog osiguranja (HMO). PPO je organizacija s upravljanjem koja se sastoji od medicinskih stručnjaka i ustanova kao što su liječnici primarne i specijalne pomoći, bolnice i drugi zdravstveni radnici. Ovi profesionalci sklapaju ugovor sa pružateljem osiguranja za pružanje usluga pretplaćenim sudionicima po dogovorenoj sniženoj cijeni. U zamjenu za snižene stope, osiguratelji plaćaju PPO naknadu za pristup mreži pružatelja usluga.
Pružatelji usluga i osiguratelji dogovaraju naknade i raspored usluga. Sudionici PPO-a mogu besplatno koristiti usluge bilo kojeg davatelja usluga unutar svoje mreže. Dostupna je zaštita izvan mreže, ali ona košta više za osiguranika. Razuman i uobičajen raspored naknada koristi se za potraživanja izvan mreže. Ako te tvrdnje premašuju razumne i uobičajene naknade za pružene usluge, pokriće se možda neće primjenjivati ili će, najčešće, za višak troškova biti odgovoran pacijent. PPO pretplatnici obično plaćaju doplatu po posjetu davatelja usluga, ili moraju ispuniti odbitne račune prije nego što osiguranje pokriva ili plati zahtjev.
PPO planovi imaju tendenciju da naplaćuju veće premije, jer ih je skuplje za upravljanje i upravljanje. Međutim, oni nude veću fleksibilnost u odnosu na alternativne planove. PPO mreže su velike, s pružateljima usluga u mnogim gradovima i državama. Fleksibilnost u odabiru pružatelja usluga ili pristupanju davatelju usluga u hitnim situacijama pruža vrijednost sudionicima.
PPO vs. HMO
Za razliku od PPO-a, planovi HMO-a zahtijevaju da sudionici primaju zdravstvene usluge od imenovanog pružatelja usluga - liječnika primarne njege koji koordinira skrbnikovu skrb. Oba programa omogućavaju osiguranicima da potraže specijalističku njegu. Međutim, prema HMO planu, imenovani liječnik mora pružiti uputnicu stručnjaku.
PPO planira naplatiti veće premije od HMO-a zbog praktičnosti, pristupačnosti i slobode koje nude PPO-ovi, kao što je širi izbor bolnica i liječnika. Planovi s najnižim / najnižim troškovima iz vlastitog džepa, poput onih s niskim odbitkom i malim ko-isplatama, imaju veće premije. Povećani trošak premije nastaje zbog toga što osiguratelj apsorbira više povezanih troškova. Suprotno tome, alternative s nižom premijom pretvaraju u više troškove iz vlastitog džepa za osiguranika i niže troškove za osiguratelja.
Neki sudionici favoriziraju planove HMO-a zbog njihove pristupačne cijene, iako su usluge i slobode obično povezane s planovima PPO-a često ograničene.
PPO planovi također su sveobuhvatniji što se tiče pokrivanja, uključujući mnoge usluge koje bi drugi programi upravljane skrbi mogli isključiti ili za koje bi naplatili dodatnu premiju.
Povijesno, PPO planovi bili su preferirani izbor među sudionicima grupe poslodavaca. Međutim, danas sudionici žele više mogućnosti za upravljanje zdravstvenom zaštitom. Stoga mnoge grupe nude i HMO planove. Budući da su premije za HMO jeftinije, neki sudionici favoriziraju planove HMO-a zbog njihove pristupačne cijene, iako su usluge i slobode obično povezane s PPO planovima često ograničene.
